湖南監管局 胡臨春

　　自2010年以來，中國民航連續飛行116個月，8000多萬飛行小時，值得總結的經驗很多，而規章管理居功至偉。規章管理契合了治理體系和治理能力現代化的客觀要求，實現了從人治到法治的轉變，帶來了安全績效的極大提升。當前，威脅航空安全的主要問題不是無章可循，而是有章不循，甚至習慣性違章。相關資料表明，在直接從事生産工作的基層單位中80%以上的事故時由違章引起的，且絕大多數與習慣性違章行為有關。

　　一、違章行為的“破窗效應”

　　為什麼明知違章還會一犯再犯呢？比如中國式過馬路，明知是紅燈還要過，多少事故的教訓也不能喚醒民眾的安全意識？這種現象的背後有比較複雜的原因，不能一概而論。其中，有一類重要的心理因素不容忽視，那就是“破窗效應”。

　　“破窗效應”是犯罪心理學的一個理論，它認為環境中的不良現象如果被放任存在，會誘使人們仿傚，甚至變本加厲。一幢房子，如果打壞了一扇玻璃窗戶沒有被及時修好，將會有更多的玻璃窗戶被打壞；一面墻，如果出現一些塗鴉沒有被及時清洗，很快墻上就會增加更多亂七八糟的塗鴉；一條人行道如果有些許紙屑沒被及時清理，不久後就會成為一個堆放垃圾的場所。

　　安全保障體系是一個複雜系統，從軟體、硬體、環境、管理都方面一般都會設置多重防護體系，特別是通過建立各類規章制度，紮緊籠子，鞏固了防護機制。但是當規章得不到敬畏，違規違章得不到及時處理，甚至熟視無睹時，“破窗效應”就會發生，安全防護體系逐步變得千瘡百孔，防線被各個擊破，安全的大廈最後轟然倒塌。當泰坦尼克號起航時，船艙設計存在缺陷，鋼板脆弱，航速過快，救生艇不足，違章情況一個接一個，一扇又一扇窗戶被打破，此時悲劇的種子就已經種下了，結果是號稱“永不沉沒”的夢幻遊輪在處女航上就撞上了冰山，釀成了當時最嚴重最悲慘的海難事故。

　　二、“破窗效應”的形成機制

　　充分認識“破窗效應”的形成機制和帶來的危害對我們改進航空安全管理有著非常的意義。一般來説，“破窗效應”形成可以分成以下5個階段：第一階段，崗位員工開始出現一些小的違規行為，管理者沒有及時出面制止；第二個階段，當其他員工或下屬發現管理者沒有制止，認為此類事件不用承擔相應的責任，也開始效倣類似的行為，並且把這種錯誤行為當成理所當然的事情；第三個階段，一段時間後，員工對一些違規行為習以為常，並開始滋生法不責眾的思想，整個部門或公司的執行能力下降，某方面的管理開始出現無序；第四個階段，當微小錯誤積累到一定時候，必然産生大的管理問題，管理者意識到事態嚴重；第五個階段，當管理者開始出手制止時，發現很多細小的錯誤已經常態化、習慣化，積重難返，造成管理失效，安全防護機制失靈。航空事故發生大都遵循這樣的軌跡。2002年7月1日，一架客機和一架貨機在德國南部上空迎面相撞。事故調查發現當時指揮空中交通的蘇黎世管制中心只有一名管制員當班，同事都休息喝咖啡去了。一名管制員應付過多的工作，對兩機飛行衝突發現不及時，導致悲劇發生。顯然，在當時的蘇黎世管制中心，一名管制員當班情況絕非偶然。對這種違章行為大家已經習以為常，“破窗效應”業已形成，直到事故發生才讓人如夢方醒。

　　三、“破窗效應”的防範措施

　　制度的生命力在於執行。敬畏規章，有章必循，違章必究，防止“破窗效應”對於保障航空安全非常重要。如何避免“破窗效應”，可以從以下方面著手：

　　首先，加強文化建設，遏制“破窗”衝動。規章管理優於經驗管理、個人管理，是治理能力現代化的必然要求。我們應當敬畏規章，尊崇規章，把規章視為帶電的高壓線，任何人不得有超越規章的特權。當大家都牢固樹立嚴格按規章制度辦事的理念，養成自覺遵守、執行規章制度的習慣，就不會有人嘗試去打破窗戶。

　　其次，加強制度建設，避免“破窗”發生。規章體系要健全，需要做好頂層設計，確保規章大廈自身沒有漏洞，沒有“破窗”，能夠有效引導人們朝著改進安全績效的方向努力。目前，我國民航規章體系確實也還有一些不足，特別是對通航，部分規章還沒有與運輸航空區別管理，客觀上造成了通航運作複雜，成本提升。一些通航出於自身利益，違規違章現象屢禁不止。我們還需要進一步加強立法建設，補強立法隊伍，完善立法機制，廣泛收集意見，根據形勢變化，及時啟動規章立改廢工作，彌補規章體系存在的“破窗”。

　　第三，加強規章宣傳，明確“破窗”行為。在日常檢查中，我們發現基層員工的違章行為，部分是由於對規章不熟悉不了解造成的。部分員工憑經驗，評習慣辦事，違反了規章制度而不自知。民航開展的“四到班組”建設，第一條就是安全教育到班組。必須確保政令暢通，通過安全教育，把規章要求層層傳導，讓每一位員工熟悉掌握崗位職責方面的規章要求，牢固樹立遵守規章的“底線”思維和安全誠信的“紅線”意識，提高守規矩的自覺，對“破窗”行為有清晰的判斷，從而能有意識的抵制“破窗”行為。

　　第四，加強監督檢查，及時發現“破窗”。上醫至未病，安全管理重在防微杜漸，把事故隱患消滅在萌芽狀態。近年來，大力推行的安全管理體系建設、企業法定自查等制度，都是為了有助於民航企事業單位形成一套自我監督、發現問題的機制。目前，一些單位還沒有充分領會安全管理體系建設、法定自查等工作的精髓，忙於編手冊、搞認證，之後束之高閣，發現、處理問題機制沒有建立起來，甚至有的對問題諱莫如深，捂著蓋著。這方面，我們亟待建立積極的安全文化，實施無懲罰的報告制度，鼓勵基層員工及時發現、發現身邊的“破窗”現象，為防範“破窗效應”贏得時間。

　　第五，加大懲戒力度，警示“破窗”現象。亡羊補牢，猶未為晚。把規章建設為帶電的高壓線，對違章行為露頭就打，認真查處和嚴肅問責破壞規章的行為。堅持“規章面前人人平等，執行規章沒有例外”，對有令不行、有禁不止、隨意變通、惡意規避等行為，發現一起、查處一起，切實維護規章的嚴肅性和權威性，使“破窗”者受懲處而收手，使身邊人受警示而不敢追隨，從而使違章行為得到及時糾正，“破窗”行為不致氾濫成災。