2009年2月12日，美國科爾根航空公司（Colgan Air）航班由新澤西州（New Jersey）紐瓦克市國際機場飛往布法羅/尼亞加拉國際機場。在夜航目視氣象條件下儀錶進近著陸過程中因失去控制在距跑道大約5海裏處墜毀，機上人員以及地面一人全部遇難。失事飛機型號為龐巴迪公司（Bombardier）生産的衝八-400（DHC-8-400）。

    一、事故調查

    美國國家運輸安全委員會（NTSB）對事故進行了調查。經調查，確定事故發生時，機長實際操控飛機，飛機性能正常，未因結冰造成明顯影響。但是機組設置的參考速度與“參考速度開關（Reference speeds switch）”在“增加(increase)”（結冰狀態）位置不一致，造成飛機在較高空速時即自動觸發抖桿失速告警。

    由於“參考速度開關”在“增加”位置，當飛機在距跑道接地端6海裏處出現抖桿時，實際速度高於失速速度大約20-22節，而不是正常情況下高於失速速度5-7節觸發抖桿。飛機出現抖桿時自動駕駛儀自動脫開，機長反應為加油門同時快速向後拉桿。結果飛機俯仰角大約+18°時，迎角由+8° 增加到 +13°，導致飛機空速由開始的131節下降到125節。當超過失速迎角時，機翼表明氣流分離導致發生機翼下傾，飛機失控。調查報告認為：由於機長對抖桿做出的反應是不恰當的拉桿動作，導致飛機機翼失速。

    當迎角達到+18°時，三個自動推桿器快速連續啟動。機長對此的反應是不斷增加向後拉桿的力量，而這與處置此類情況的標準操作程式（SOP）剛好相反。結果導致失去重新控制飛機的機會。

    調查報告同時指出，由於失事飛機撞壞了地面的輸油管造成燃油泄漏，加劇了事後的火災強度。

    二、調查結果

    調查報告共總結了46項調查結果，主要包括：

    1、由於機長對抖桿採取不恰當的拉桿動作，導致飛機機翼失速；

    2、飛機因結冰引起的微小的性能下降並未影響機組飛行及操控飛機的能力；

    3、與抖桿器啟動有關的明顯的指示包括指示空速與低速之間裕度下降的指示、空速趨勢向量向低速下降的指示、飛機指示空速顯示數字顏色變化、飛機過大的仰角等都顯示在飛機儀錶上，為機組採取正確行動提供了足夠的時間，但是飛行員沒有對此採取行動；

    4、兩名飛行員沒有履行監視職責，工作負荷分配不當，直接導致兩人無法準確判斷飛機狀態；

    5、機長對抖桿的反應應該是下意識的，但他與所受訓練不一致的錯誤操作令人吃驚與困惑；

    6、機長沒有認識到作為從失速中改出的一個步驟，推桿器的動作會降低迎角，而他的錯誤操作超控了推桿器，導致情況更為惡化；

    7、機長沒有實施水準尾翼失速改出的意圖；

    8、沒有證據顯示衝八-400飛機易受水準尾翼失速的影響；

    9、機長飛行管理失誤還包括：違反駕駛艙紀律，由於機組之間的談話造成未能及時完成檢查單。駕駛艙形成了不能及時判斷失誤的工作環境；

    10、失事機組在監控方面發生的差錯表明需繼續加強飛行員在主動監視技巧的訓練；

    11、事故發生時，科爾根航空公司標準操作程式不能促進有效監視的措施；

    12、飛行員因為疲勞可能造成了能力下降，但對此次飛行中能力下降的程度以及影響無法最終確定；

    13、科爾根航空公司在主要運作基地地點設置上不能預防因飛行員疲勞造成的風險；

    14、運營人有責任識別與通勤有關的風險，採取措施降低風險，確保通勤飛行員勝任工作；

    15、目前的航空公司衝八-400有關進入失速培訓不能確保機組在遇到無法預計的失速時做好充分準備，沒有制定從完全失速中改出的措施；

    16、科爾根航空公司冬季運作培訓中將國家航空宇航局（National Aeronautics and Space Administration）結冰錄影的內容包括在培訓中，可能誤導飛行員以為衝八-400可能出現水準尾翼失速；

    17、聯邦航空局監督航空公司運作能力的監察標準不能保證快速發展和運作複雜性不斷增加的航空公司應對這些變化和挑戰；

    18、所有運營人都具有識別風險的相關數據以判明運作風險，制定糾正措施。應強制飛行運作質保程式以提高飛行安全水準。

    三、造成事故可能的原因

    國家運輸安全委員會認為事故的可能原因是機長對抖桿的不適當的反應引起無法改出的氣動失速。

    造成事故的其他因素還有：

    1、機組沒有有效監控與低速指示有關的空速；

    2、機組沒有嚴格遵守駕駛艙程式；

    3、機長沒有有效執行飛行管理；

    4、科爾根航空公司沒有有效的在結冰條件下進近的空速選擇程式和管理程式。

    四、安全建議措施

    報告提出了25項有新的針對性的安全建議措施：

    1、要求FAR121部、135部及91K部的運營人須對各自的標準運作程式進行審定，以確定遵照諮詢通告（AC）120-71A《駕駛艙機組標準操作程式》中關於飛行機組監控技術的規定執行。如果發現不一致，需按照諮詢通告指引進行修訂，確保提供有效的監控能力。

    2、要求FAR25部認證的所有航空器以及裝備電子飛行儀錶系統的空速表顯示系統，遵照諮詢通告（AC）25-11A 《電子飛行顯示》中規定，在低速提示以上標識為黃色/琥珀色警示帶或者當空速接近低速線時空速表數字由白色轉為黃色/琥珀色。

    3、要求FAR121部、135部及91K部所有執行商業運輸飛行的飛機裝備低速告警系統，當將要發生低速危險情況時為飛行員提供聲、光告警。

    4、發出諮詢通告，對基於FAR121部、135部及91K部運營人的機長提供領導力培訓指南，包括有效領導力的方法與技巧；技術職業標準；飛行前和飛行後講評；遵守標準與改正錯誤；其他與飛行運作相關的關鍵知識、技巧與能力。

    5、根據第4項的諮詢通告，要求所有FAR121部、135部及91K部的運營人為機長提供指定的領導力培訓課程。

    6、制定並向所有飛行員分發航空器運作職業化的多媒體指導材料，其中包括職業行為規範、駕駛艙紀律的最佳實踐、評估與糾正飛行員差錯的技巧、有關範例與方案、對包括本次事故在內的各種因違反駕駛艙紀律及其他程式造成的事故進行的詳細的事故分析材料。在制定、分發這些指導材料時，應注意收集運營人、運輸與通用飛行飛行員的意見。

    7、要求所有FAR121部、135部及91K部的運營人對所有與通勤飛行有關的風險進行評估，包括確定哪些飛行員通勤執勤、制定政策與指南以降低通勤飛行員的疲勞風險、科學排班減少通勤飛行員疲勞的機會、為通勤飛行員提供休息設施等。

    8、要求所有FAR121部、135部及91K部的運營人對飛行員培訓及檢查進行詳細的記錄並保留電子/紙質文檔，以便主管檢查員能夠全面評估飛行員的整個培訓表現。

    9、要求所有FAR121部、135部及91K部的運營人將第8項要求的培訓記錄做為安全建議措施A-50-14中要求的補充培訓項目的一部分。

    10、要求所有FAR121部、135部及91K部的運營人，根據安全建議，將第8項要求的培訓記錄提供給相關僱主。

    11、所有FAR121部、135部及91K部的運營人應制定檢查、批准、審核、修正飛行員培訓記錄的工作流程，確保記錄準確、完整。

    12、飛機配備有參考速度開關及類似設備的FAR121部、135部及91K部的運營人：

    1）制定程式確保在進近著陸期間參考空速遊標與開關位置一致；

    2）對飛行員進行指定培訓，確保對此熟練掌握。
    13、要求所有FAR121部、135部及91K部的運營人以及FAR142部的培訓中心制定、實施有關失速的培訓，包括完全失速、突發失速、包括自動駕駛儀脫開，以及對裝備特殊設備的飛機，如參考速度開關飛機的培訓等。
    14、要求所有配備有推桿器的FAR121部、135部及91K部的運營人為飛行員提供推桿器模擬機熟悉培訓。
    15、制定模擬機模型倣真規範標準以滿足系列失速改出培訓規定的要求，包括從完全失速中改出的培訓。模擬機應具備飛機迎角和側滑角範圍，運動提示，滿足型號飛機試飛後失速的數據，以及超出飛行包線的警示等。
    16、確認FAR121部、135部及91K部運作的哪些飛機易受尾翼失速的影響後：
    1）要求運營人在培訓手冊及公司程式中提供有關該類飛機尾翼失速改出程式；
    2）對於那些不易受尾翼失速影響的飛機的運營人，要求其在培訓及公司手冊中明確指明沒有包含尾翼失速改出程式。
    17、對快速發展、運作複雜性增加、發生過事故的FAR121部、135部及91K部運營人，應制定更為嚴格的監控標準提高監管水準，
    1）確認有足夠的監察員勝任新標準下強化的監管工作；
    2）增加監察員編制；
    3）在聯邦航空局各地區管理局增加具備機型資格的檢查員。在142部訓練中心增加負責飛行訓練大綱品質保證的委任代表。
    18、要求FAR121部、135部及91K部運營人
    1）制定並實施飛行運作質保程式，採集、分析飛行數據、識別系統安全問題並採取相關改正措施；
    2）通過適當方式，與業內有關單位分享有關分析數據。
    19、尋求法律與法規當局將聯邦航空局與運營人共用的保護數據作為飛行運作質保大綱的一部分。
    20、要求FAR121部、135部及91K部運營人
    1）定期下載、分析有關安全資訊，及時搜尋與現有規範、程式不一致之處；
    2）提供適當保護措施，確保有關分析數據的保密性；
    3）確保有關資訊用於安全目的，而不是用於處罰。
    21、要求FAR121部、135部及91K部運營人採用檢查單提醒等方式，明確指示飛行員禁止在駕駛艙使用個人攜帶型電子設備。
    22、要求FAR121部、135部及91K部運營人通過安全告警等方式對發出的安全資訊及時作出反應，採取相關措施。
    23、要求FAR121部、135部及91K部運營人修定惡劣天氣現象報告與預報子系統的工作程式，確保該系統生成針對每個航班的天氣報告中包含所有的有關天氣資訊，如飛行員天氣報告、特殊天氣情報及其他飛行氣象報告，同時及時刪除過時的天氣資訊。
    24、要求FAR121部、135部及91K部運營人的主管監察員定期審核有關氣象報告，確保有關氣象資訊滿足第23項安全建議中的有關要求。
    25、更新航行情報手冊中有關應報告結冰強度的定義，確保與諮詢通告91-74A《飛行員指南：在結冰狀態下飛行》中有關結冰強度的定義一致。