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倫敦機場小于間隔事故調查報告

    2009年7月27日,一架德國斯圖加特航空公司塞斯納525型飛機由倫敦城市機場起飛執行旅客包機任務,機組沒有按照標準離場程式中起始上升高度修正海壓3000英尺保持的規定,繼續爬升至修正海壓4000英尺,與至倫敦希思羅機場落地的土耳其航空公司波音777-300型飛機發生衝突。實際最小側向間隔0.5海裏(926米),垂直間隔100至200英尺(30至60米)。事故中,兩架飛機沒有人員受傷。
    1、事故調查
    英國航空事故調查委員會認定此事件為嚴重事故,隨後開展調查。調查發現的主要情況包括:
    1)事故發生時,土耳其航空公司波音777-300型飛機正在執行指令下降至4000英尺;
    2)事故發生時,空管工作負荷處於正常狀態;
    3)塞斯納飛機由於復述離場指令錯誤未被發現,從而飛錯高度;
    4)兩架飛機均安裝了TCAS設備,並且工作正常;
    5)塞斯納飛機安裝了TCAS 1, 只能提供TA告警服務。但機長指出,事發時,沒有收到告警;
    6)波音777收到連續三次TCAS RA告警,包括:有穿越,下降;儘快下降;儘快上升。但機組沒有按照國際民航組織有關標準運作規範執行上述指令;
    7)塞斯納飛機機組目視發現波音飛機,並採取了有效的避讓動作;
    8)整個衝突過程中,波音飛機只有坐在右側觀察員座位的飛行員發現了塞斯納飛機;
    9)管制席位短期衝突告警啟動,這種告警經常因倫敦城市機場起飛飛機爬升率較大而啟動,同時,也沒有給管制員足夠的反應時間處置此次衝突;
    10)塞斯納機組要求開車時,管制員同意併發出離場許可。但機組的復述不完整,並且高度復述錯誤。管制員只糾正了機組復述遺漏部分,卻沒有糾正機組的高度錯誤;
    11)倫敦城市機場要求飛機離地後實施全油門起飛直至飛機改平前1分鐘以內,這種離場規定很少見;
    2、安全建議措施
    1)建議空管部門採取必要措施,降低倫敦城市機場起飛飛機與至倫敦希思羅機場落地飛機之間的衝突風險;
    2)建議倫敦城市機場修訂所有標準離場程式,以便起飛飛機保持3000英尺離場;
    3)建議倫敦城市機場取消標準離場程式中的階梯爬升程式;
    4)建議土耳其民航局確保土耳其航空公司按照國際民航組織有關標準運作規範開展TCAS培訓;
    5)建議英國民航局考慮所有在上述倫敦終端區內運作的航空器強制安裝TCAS II設備。


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